Make your own free website on Tripod.com

 

KAS YARALANMALARI

Hemen tüm spor dallarında çeşitli etiyolojik etkenlerle kaslar yaralanabilir. Direk darbeler, düşmeler, ani ve çok şiddetli kasılmalar ve bazı zorlanmalar sonucunda , kaslarda çeşitli derecelerde sakatlıklar ortaya çıkar.

Yeterli ısınma egzersizleri yapmadan ağır bir antrenman veya yarışmaya başlanması, lokal enfeksiyonlar, sporcunun yorgun ve uykusuz olması, kondisyon yetersizliği gibi etkenler kas sakatlıklarında rol oynar

Tüm spor yaralanmalarının % 4 –15 kadarı kas yaralanmalarından ibarettir. Basit burkulma ve gerilmelerde hesaba katılırsa bu oran % 30’a çıkar başta futbol olmak üzere bazı spor dallarında en sık görülen sakatlık nedeni kas yaralanmalarıdır.

Kasların daha önce bir başka faktörün etkisiyle zayıflamış olması, çok güçlü olmayan kasılmalar ve zorlanmalar sırasındada sakatlıklara yol açar. Ani ve şiddetli kasılmalarla oluşan kas yırtılmalarında yırtılan kasın antagonistlerinin aynı anda kasılmış olmasının rolü büyüktür. Atletlerde ve boksörlerde M. Gastrocnemius, futbolcularda M. Quadriceps femoris en sık yaralanan alt ekstremite kaslarıdır. Benzer mekanizmalarda üst eksteremite kaslarında da zedelenmeler, kopmalar, yırtılmalar olabilir. Haltercilerde ve gülle atıcılarında M. Biceps brachii ve M. Pectoralis major en sık yaralanan kaslar arasında sayılabilir.

Akut kas yaralanmalarını, gerilme ve ezilme yaralanmaları şeklinde iki gruba ayırarak incelemek daha doğrudur.

Gerilmeyle oluşan yaralanmalar iki ekleme birden yapışan kaslarda ortaya çıkar. Kas kontrakte olduğu anda beklenmedik biçimde gerilirse zorlanır ve yırtılır. Örneğin ; disk fırlatırken kayma veya koşarken ayağın çukura girmesi gibi durumlarda kaslar aşırı gerilir.

Bu tür gerilmeye bağlı kas yaralanmaları sprinterler, atlamacılar ve futbolcularda sık olmak üzere daha çok üst tabakalarda yer alan gastrocnemius , rectus femoris ve semitendinosus kaslarında görülür.

Gerilmeyle kasta oluşan hasarlar 3 dereceye ayrılarak incelenir:

Birinci derece zorlanmalarda kasta belirgin bir yırtılma yoktur. Yerel bir ağrıyla birlikte şişme ve duyarlılık vardır. Eklem hareketinde veya kas gücünde önemli bir kayıp ortaya çıkmaz. Kasın pasif olarak gerilmesi, ağrının artmasına neden olur.

İkinci derece zorlanmalarda kasta hasar oluşmasına karşın tam bir yırtık yoktur. Sakatlanma anında şiddetli bir ağrı duyulur. Hareket ettikçe ağrı çok artar. Bu nedenle en ufak bir hareketten kaçınılır. Kas gücü azalmış , hareket kısıtlanmış palpasyonla duyarlık artmıştır. Şişlik ve spazmla birlikte yaralanma yerinde renk değişikliği de görülür.

Üçüncü derece yaralanmalarda kas tamamen yırtılmıştır. Buna bağlı komple fonksiyon kaybı söz konusudur. Yaralanma anında çok şiddetli bir ağrı duyulmasına karşın ilerleyen saatlerde ağrı azalır. Parsiyel yırtılmalardaki ağrıya göre daha hafiftir. Yırtılan kas kitlesinin bir tarafta toplanması ile yaralanma yerinde bir şişlik belirir. Kasın proksimal yırtıklarında şişlik altta distal yırtıklarında ise üstte belirgindir. Ağrı ve şişliğin yanı sıra renk değişikliği ve şiddetli spazm görülür.

Ezilme şeklindeki kas yaralanmaları, tekme vb. gibi direk darbeler sonucu olur. Darbenin geldiği yerde şiddetli bir ağrı, şişlik ve morluk vardır. Darbe etkisi ile kasın kemik üzerinde ezilmesi sonucu daha çok derin tabakalardaki kaslar zedelenir. Zedelenme kemiğe en yakın kasta olur. Ezilme ile birlikte değişik büyüklükte hematom da olabilir.

Kas hematomu:

Bedensel etkinlikler sırasında kasa gelen kan akımı önemli ölçüde artar. Kasta bir zedelenmeye veya yırtılma olunca artmış kan akımı ve zengin vaskülarizasyon sonucu, hematom oluşabilir. Kas hematomları intramusküler ve intermüsküler olarak iki şekilde gelişebilir.

İntramüsküler hematomlar kasın zorlanması veya yırtılması sonucu oluşur. Kasın sağlam kalan fasyası yani epimisyum, hematomu sınırlar. Böylece kas içi basınç artar. Kasta uzun süre devam eden ağrı ve fonksiyon kaybı olur. İntermüsküler hematomlar ise intertisyel aralıklar ile olur; kas ve fasya damarları zedelenir. Hematom geniş bir aralığa yayıldığı için basınç artışına bağlı belirtiler görülmez. Çoğu kez intra ve inter-müsküler tip hematomlar birlikte görülür. Bu durumdaki bir hastayı çok dikkatle muayene etmek gerekir. Özellikle yaralanma yerinin distalinde, kompartman sendromu gelişip gelişmediği dikkatle kontrol edilmelidir.

Kas yaralanmalarından sonra en ideal tedavi yönteminin ne olduğu konusunda tam bir görüş birliği yoktur. Bazı klinikler erken mobilizasyonun yararını savunurken, bazıları yeterli süre immobilizasyonun gerekli olduğunu ve mobilizasyon için acele edilmemesini ileri sürerler.

Kas dokusunun rejenerasyon yeteneği çok yüksektir ve yaralanmadan hemen sonra onarım faaliyeti başlar. Yaralanmadan 7-8 gün sonra kas lifleri kontraktil özelliklerini yeniden kazanır. Ancak kasın eski kuvvetine kavuşması için uzun zaman geçmesi gerekir. Kas hasarının derecesini,yırtılmanın tam yerini ve büyüklüğünü saptayabilmek amacıyla bazı yardımcı tanı yöntemlerine başvurulabilir.

Örneğin:

Radyografi: düz grafilerde yumuşak doku ve kaslara ait şişlik dışında önemli bir bulgu görülmez.

Digital substraction angiografi ( DSA ) : Venöz yoldan angiografi çekilmesine olanak sağlayan bu yöntem sayesinde yırtık bölgesindeki damarların durumu incelenebilir.

Bilgisayarlı tomografi ( CT ) : Yüksek rezolüsyon yeteneği ile kasların durumunu inceleme olanağı verir.

Ultrasonografi : Son yıllarda çok popüler olmaya başlayan diagnostik ultrason tekniği sayesinde kas yırtıklarının kesin lokalizasyonu ve büyüklüğünü saptamak mümkündür. Günümüzde en sık başvurulan tanı yöntemidir.

Enzim testleri : geniş kas yırtıklarında, kas dokusu harabiyetine işaret eden bazı enzim düzeylerinde artmalar görülür. Kreatin fosfokinas ve laktik dehitrogenas bu enzimlerin başlıcalarıdır. Özellikle kapalı yaralanmaların değerlendirilmesinde, lezyon derecesi hakkında bilgi verir.

Kasın yaralanma biçimi ne olursa olsun erken dönemde tedavi prensipleri hep aynıdır. Başlıca tedavi öğeleri buz, immobilizasyon, kompresyon, elevasyon ve istirahatten ibarettir. Erken dönemde tedavinin amacı, kanamayı durdurmak, ödemi kontrol altına almak, kasta hasarın ilerlemesini önlemek, fonksiyon kaybına engel olmak ve iyileşmeyi çabuklaştırmaktır.

Bu itibarla ilk yapılacak iş kası tekrarlayan travmalardan korumak olmalıdır. Yaralanmadan sonraki ilk 2-3 gün içinde masaj, sıcak tedavi, ultrason, kortizon enjeksiyonu veya aktif germe gibi kas dokusundaki zedelenmeyi arttırıcı her türlü girişimden kaçınmak gerekir.

Kasta hematom oluşmuşsa intra veya inter-müsküler tipi ayırt etmeye çalışılır. Yaralanmadan 2-3 gün geçince tanı daha kolaylaşır. Bu süre içinde kasa yalnızca buz tedavisi, elevasyon, istirahat ve elastik bandaj uygulanmalıdır. Daha sonra izometrik egzersizler ile birlikte ağırlık bindirmeyen dinamik egzersizlere de başlanabilir.

  1. ve 2. derece yaralanmalarda erken dönemden itibaren fleksibilite

egzersizlerine başlanır. 3. derece yaralanmalarda ise fleksibilite eğitimini ertelemek gerekir. Daha sonra ki günlerde egzersizlerin süre ve derecesi giderek arttırılır. Kas yaralanma öncesi sağlıklı durumuna kavuşuncaya kadar reedükasyon programını devam edilmelidir.

Akut dönem atlatıldıktan sonra germe ve fleksibilite egzersizleri ile birlikte sıcak tedavi ajanlarının uygulanması, kollagen liflerin maksimal uzunluğa erişmelerini kolaylaştırır. Bazı durumlarda alçak frekanslı elektrik akımlarından yararlanmak mümkündür. Tens veya diadinamik akım tipindeki tedaviler ödem ve ağrının azalmasına yardımcı olurlar.

Bu tedavilere devam ederken yüzeysel masaj ve girdap banyoları da uygulanabilir. kas kitlesinin çevresini sık sık ölçerek kanama ve hematom kontrol edilmelidir. Uygun bir tedavi ve rehabilitasyon programıyla, kas bir süre sonra iyileşir ve geride kalan bir miktar nedbe dokusunun dışında önemli bir kayıp olmaz.

Bazı durumlarda ise cerrahi tedavi endikasyonu doğar. Geniş intramüsküler hematomların olduğu 3. Derece kas yırtılmalarında veya kas kitlesinin % 50 den fazlasının yırtıldığı 2. Derece kas zedelenmelerinde, hematomun temizlenip kas yırtığının onarılması için cerrahi girişimde bulunmak gerekir. Ancak endikasyon koymakta fazla gecikmemelidir. Cerrahi onarım yaralanmadan sonra ilk birkaç gün içinde yapılmalıdır. Geç kalındığı takdirde kas liflerinin kasılması sonucu, onarım güçleşir ve kontraktürler gelişir.

Operasyondan sonra hematom ve kanama olasılığını azaltmak için 3-10 gün kadar immobilizasyon süresine ihtiyaç vardır. Daha sonra uygun egzersizlerle kasın reedükasyonu tamamlanır.

Kas hareketleri tamamen rahat ve ağrısız duruma gelince, sporcu sahaya dönebilir. Ancak kasın eski kuvvet ve elastikiyetini kazanabilmesi için uzun bir süre geçmesinin gerektiği unutulmamalı ve aşırı yüklemelerden kaçınılmalıdır. Diğer taraftan yüzme, bisiklet, kayak ve daha sonra koşma egzersizleri yaptırılarak kasın eski durumuna gelmesine çalışılır.

Sporcunun tam kapasiteyle sahaya ne zaman dönebileceği yani prognozun ne olduğu konusu, hem kendisi hem de çevresi tarafından çok merak edilen bir konudur. Kuşkusuz, prognozu belirleyen en önemli faktör yaralanmanın derecesidir. Klinik muayene bir dereceye kadar prognozu belirlemede yardımcı olur. Örneğin kuadriseps yaralanmasından sonra diz yalnızca 20-50 derece fleksiyona gelebiliyorsa, şiddetli bir yaralanma söz konusudur ve iyileşme için 1-4 aylık bir süreye ihtiyaç vardır. Diz fleksiyonu 80 – 110 derece yapabiliyorsa orta derecede yaralanmadan bahsedilir ve 1-3 haftalık süre iyileşme için yeterli görülür. Diz 120 dereceden fazla fleksiyona gelebiliyorsa, birkaç gün içinde tamamen iyileşeceğini söylemek mümkündür.

Kas yırtılmalarından sonra tedavi gereklerinin yerine getirilmiş olmasına karşın bazı komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Bu komplikasyonların en önemlilerinden birisi miyozitis ossifikans’tır. Kas dokusu içinde ektopik kemik gelişimi ile karakterize olan bu durum, mikro veya makro travmaların etkisi ile ortaya çıkar.

Akut travmaların 1-4 hafta sonra sertleşme ve ağrı ile birlikte görülür. 15-20 gün içinde radyolojik belirti verecek duruma gelir. Daha sonra kemikleşmiş bir kitle halini alır. Kitlenin gelişimini, serum alkalen fosfatas düzeyini ölçerek izlemek mümkündür. Lokalize kalsifikasyonlarda eklem hareketlerinin engellenmediği durumlarda, konservatif tedavi yeterlidir. Miyozitis ossifikansın erken gelişme döneminde disodium etidronat kullanılmasıyla iyi sonuçlar alındığı bildirilmektedir. Gelişme döneminin sona ermesinden itibaren geniş kitleler olmuşsa, cerrahi olarak çıkarılmaları gerekir.

Kas ağrısı :

Uzun süre spora ara verdikten sonra sahaya çıkıp top oynayan veya 3-5 km kadar koşan herkesin bildiği bir olay, egzersizden sonra gelişen kas ağrılarıdır. Bu ağrıları iki grup halinde incelemek olasıdır :

1- Akut kas ağrıları : Egzersiz sırasında veya egzersiz bittikten hemen sonra başlayan kas ağrılarıdır. Kaslara yeteri kadar kan gelmemesi yüzünden oluşur. yani asıl nedeni iskemidir.

Özellikle izometrik kontraksiyonlar sırasında periferik rezistansın artmasına bağlı olarak kan akımının yavaşladığı durumlarda, akut kas ağrısı erkenden ortaya çıkar ve kasılma bittikten hemen sonra ağrı azalır. Kasılmanın, kan akımını engellemeye yetecek kadar güçlü olmaması durumunda ağrı oluşmaz. Kasa yeterli kan akımının yeterli gelmediği durumlarda, laktik asit ve potasyum gibi metabolik artıklar ortamdan uzaklaştırılamaz ve o bölgedeki nosiseptif reseptörlerin uyarılması sonucu ağrı ortaya çıkar.

Kas kontraksiyonu devam ettiği sürece ya da bir başka deyişle, kan akımının engellendiği sürece ağrı devam eder. Kontraksiyon şiddeti azalıp kan akımının normale döndükten sonra kas ağrısı ortadan kalkar.

2- Geç kas ağrısı: Egzersiz bittikten 24-48 saat sonra başlayan kas ağrılarına geç kas ağrısı veya tutukluğu adı verilir. Bu tip kas ağrısının şiddeti kas kontraksiyonunun türü ile yakından ilgilidir. En fazla ağrıya neden olan kontraksiyon türü eksantrik kasılmalardır. Bunu izometrik kasılmalar izler; en az ağrı ise izotonik kasılmalardan sonra ortaya çıkar.

Ağrılı egzantik kasılmalardan sonra kasın kuvvetinde azalma olduğu halde izometrik ve konsantrik kasılmalardan sonra kas kuvvetinde herhangi bir azalma görülmez.

İzokinetik egzersizlerden sonra kas ağrısı veya kas kuvvetinde azalma ortaya çıkmaz.

Egzersiz sonrası kas ağrısının sebebi tam olarak bilinmemektedir. Ağrının mekanizmasını açıklamaya çalışan üç değişik teori vardır:

  1. Dokuların yırtılması teorisi : kas liflerinin yırtılması kopması veya değişik
  2. derecelerdeki doku harabiyetiyle kas ağrısını açıklamaya çalışır.

  3. Spazm teorisi : Bu teoriye göre egzersiz sırasında kaslarda iskemi gelişir. İskemi,
  4. bir takım ağrı maddelerinin açığa çıkmasına neden olur ve o bölgedeki sinir uçlarının uyarılması ile ağrı oluşur. Ağrı ile birlikte refleks bir kas spazmı gelişir ve bu durum bir kısır döngü şeklinde devam eder.

  5. Bağ dokusu teorisi : başta tendonlar ve fasya olmak üzere bağ dokusunun hasara

uğradığını ve böylece kas ağrısının oluştuğunu belirten teoridir.

İleri sürülen bu görüşler arasında en geçerli görüleni bağ dokusunun gerilmesi, zedelenmesi ve bu nedenle ağrının ortaya çıkmasıdır. Bağ dokusunun yıkılma ürünlerinden biri hidroksiprolin çıkarımının artmış olması bu görüşü destekleyen bir bulgudur. Ayrıca çıkarılan hidroksiprolin miktarı ile kas ağrısının şiddeti arasında yakın bir ilişki olduğu da saptanmıştır.

Kas ağrısının eksantrik kasılmalardan sonra çok oluşunu da aynı mekanizmayla açıklamak mümkündür. Bilindiği gibi eksantrik kasılma, kas liflerinin boyunun uzamasıyla gerçekleşir, bu sırada tendon ve kas liflerindeki bağ dokuları gerilim altındadır. Konsantrik ve izokinetik kasılmalarda ise gerilme daha çok tendonlar üzerindedir.

Bu açıklamalara göre kas ağrısını önlemek veya azaltmak için şu öneriler geçerli olabilir:

  1. Yoğun egzersize başlamadan önce germe egzersizleri yapılmasında fayda vardır.
  2. Ancak burada da aşırı zorlanmalardan kaçınmak gerekir. Aksi takdirde doku hasarı olabilir.

  3. Egzersizin yoğunluğu giderek çoğaltılmalı birden bire ağır egzersizlere

başlanmamalıdır.

3. 30 gün süre ile 100 mg./ gün dozunda c vitamini kullanılmasının kas ağrısının azaltıldığı ileri sürülmekte ise de, bunun ne kadar yararlı olduğu tam olarak belirlenememiştir.

Tenisçi bacağı :

Tenis oyuncularının en sık yaptığı hareketlerden biri, gelen topa vurabilmek için öne doğru hızla sıçramaktır. Bu hareket sırasında M. Gastroknemius üzerine aşrı bir yük biner ve kasta aşırı gerginlik olur. Öne doğru yapılan hareketin çok ani olduğu durumlarda ise özellikle orta yaşlı ve kondüsyonu iyi olmayan sporcularda, kas liflerinde yırtılma olabilir ve Gastroknemius kası içine kanama başlar. Sporcu bir süre daha oyuna devam edebilir; ancak daha sonra bacakta şişme ile birlikte şiddetli bir ağrı başlar ve sporcu adım atamaz duruma gelir. Kas üzerinde duyarlılık vardır; kanamaya bağlı renk değişikliği olabilir. Bu belirtiler genellikle kasın medial tarafında ortaya çıkar.

Erken dönemde buz – kompresyon ve elevasyondan ibaret 3’lü tedavi uygulanır. Gerek bandajlama sırasında, gerekse daha sonraki dönemde, ayağın plantar fleksionda olmamasına dikkat edilmelidir. Bazı akut ağrılı olgularda steroid kullanmak zorunda kalınabilir.

Yaralanmadan 3 gün geçtikten sonra rehabilitasyon programına başlanmalıdır. Bu dönemde tedavinin en önemli öğesi, gastroknemius germe egzersizleridir. Duvar kenarında ayaklar sabit dururken, gövde ve kollar öne doğru uzatılarak egzersizlere başlanır. Daha sonra giderek artan yoğunlukta yürüme egzersizlerine geçilir. Çömelip kalkma ve parmak uçlarında yürüme egzersizlerine gastroknemius’un gücü istenen noktaya gelinceye kadar devam edilir. Birkaç hafta sonra sporcu yeniden tenise başlayabilir.

Stress kırıkları :

En çok ayakta, metatars kemiklerinde, tibianın 1/3 üst bölümünde, fibula 1/3 alt kısmında, femur boyunda pubis senfizinde görülen stress kırıkları, egzersize alışık olmayan kişilerde, uzun süren bir fizik aktiviteden sonra, örneğin sıkı ve uygunsuz ayakkabılarla yorucu bir yürüyüşü takiben çıkabildiği gibi, biomekanik bozukluklara bağlı minör travmaların etkisiylede gelişebilir. İlk belirti çok iyi lokalize edilebilen, eforla artan, istirahat ile azalan ağrıdır. Değişik açılardan röntgen çekilmesinde yarar vardır. Kırık hattının görülemediği olgularda kemik sintigrafisi çekilmelidir. Bu yöntemde kemik dokusuna bağlanma özelliği fazla olan radyoaktif bir madde verildikten bir süre sonra, kemikte toplandığı alanlar ve asimetrik birikmeler incelenerek, kırık hattı ortaya çıkarılır. Kırık oluşumunun üzerinden 3-4 haftalık bir süre geçtikten sonra radyografilerde saptanması daha kolay hale gelir. Tedavinin esası sportif aktiviteye ara verip komple istirahatı sağlamaktır. Sporcunun kondüsyon kaybını önlemek için, sağlam ekstremiteleri çeşitli egzersizlerle çalıştırmak gerekir. Bu amaçla değişik egzersiz türleri geliştirilmiş olup en yeni örnekler arasında el ergometresi, su içi egzersiz olanağı veren su yelekleri ve yine su içinde yapılan koşu bandı egzersizlerini sayabiliriz. Bu yöntemlerin uygulanmasına karşın yakınmaların devam ettiği olgularda, kırık bölgesini immobilize etmek gerekir. Alçı tespiti veya yapışkan bantlarla tespit yöntemi uygulanabilir. 5. Metatarsın proksimal kırığı durumunda ise 4-8 hafta kadar alçı tespiti zorunludur.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DİZ SAKATLIKLARI

Vücudumuzdaki en büyük eklem diz olup 3 kemiğin bir araya gelmesi nedeniyle oldukça komplike bir yapıya sahiptir.

Esas hareketinin fleksiyon ve ekstensiyon olmasına karşın sınırlı ölçüde iç ve dış rotasyon hareketlerinde ortaya koyar. Örneğin fleksiyon hareketinin ilk 20 derecelik başlangıcı yuvarlanma tarzında olduğu halde, bu açıdan sonra kayma şekline dönüşür. 20 dereceden sonra ligamanların gevşemesi kayma ile birlikte aksiyel bir rotasyon hareketine de olanak verir. Ekstansiyon pozisyonunda ise ligamanların gerilmiş olması nedeni ile rotasyon hareketi yapılamaz. 90 derecelik fleksiyon açısında, maximum rotasyon hareketi ortaya çıkabilir.

İç menisküs ligamanlarla daha sıkı temas ta olduğundan dıış menisküse göre daha az hareketlidir. Bu durum iç menisküsün daha kolay yaralanmasına yol açar. Dış menisküs hareketliliği sayesinde yaralanmalardan korunmuş olur.

Diz tam ekstansiyonda iken tibianın femura göre abdüksiyon ve addüksiyonu da olanaksız hale gelir. Hafif fleksiyonda ise 6-12 derecelik abdüksiyon ve addüksiyon hareketi ortaya konabilir.

Ekstansiyon pozisyonunda dizin stabilitesini sağlayan önde kuadriseps arkada ise gastroknimius ve popliteus posteriordur.iç ve dış yan bağların gerginlmesi de diz stebilizasyonunada yardım eder.

Dizin en önemli yaralanmal ,menüsküler ve ligamanlarla ilgilişdir. Atletler kayakçılar başta olmak üzere çok geniş bir sporcu grubunda bu anatomik yalanmalarla ilgili sakatlıklara rastlamak mümkündür.

Menüsküs yaralanmaları :

Dizin fleksiyon ve ekstensiyonu sırasında menüsküsler önce arkaya sonra öne dru hareket ederler. Tam fleksiyon rasında menüsküslerin arka yarısı tibial ve temoral kondiler arasında sıkışır. Bu pozisyonda femur iç rotasyona geldiği takdirde iç menisküsün arka segmenti diz ekleminin merkezine doğru çekilmeye başlar. Bu sırada aniden ekstansiyon yapılırsa iç menisküs, iç yan bağ lifleri ile çok sıkı irtibatoldundan dış menisküse göre daha kolay yaralanır.

Diz fleksiyona gelirken femurda dış rotasyon olduğu taktirde dış menüsküs sıkışmaya başlar. Ve yine ani bir ekstansiyon hareketi yırtılmasına neden olur. Bu yırtılmalar sonucunda değişik derecelerde sinovyal reaksiyon yada kanama olabilir.ve snoviçt tablosu gelişir.

Tibia yarle temasta olduğundan sabit kalır. Bu rada aniden bir ağrı duyulur ve sporcu dizinin içinde birşeyler yırtıldığını hisseder. Birkaç saat sonra effizyonla birlikte şişlik başlar.